（医脉通）房室结性（node）的解剖研究

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房室结折返性（AVNRT）是阵发性（PSVT）的常见形式，约占50%，多见于女性。

有些人的房室结（AVN）存在传导速度和不应期完全不同的传导通路，表现为房室结的纵向功能分离，临床电生理学中常称为双通路。 它引起的心动过速是房室结折返性心动过速（AVNRT）。

【邻近地点】

致密房室结位于右心房心内膜正下方、科赫三角顶点处。

图1

图中，科赫三角形（黑色虚线三角形）的顶点就是中心纤维体（蓝色区域）。 从图中可以看出，肌腱与中央纤维体相连，AVN（橙红色）位于中央纤维体的正下方，并且向下延伸的两条延伸分支被移动细胞包围（红色虚线） 。 AVN由His束的房间隔支（PB）向前延伸，较远的共同房室束分为左、右束支（LBB，RBB）。

【解剖学】

尽管目前仍认为房室结可分为上、中、下三个电生理功能不同的部分，即房室区（AN区）、结区（N区）和结-希氏束区（ NH区）），但对心房结区（AN区）的研究已取得很大进展，将心房心肌和真房室结移行细胞分为三个小区域，即浅层区、深部区和后部区区域。 浅区汇入房室结的前部和上部，后区汇入房室结的后部和下部，深部区连接左心房与房室结的深部。 在人体解剖重建研究中，Enoue和He发现房室结有两个后延伸，右后延伸（右）和左后延伸（左），分别相当于后部区域和移行细胞区域和深层区研究，如图2所示。研究发现浅区具有较短的传导时间和递减特性，是房室结快速路径的传入和传出路径，而后区（右后延伸）房室结的左后延伸区）和深部区（房室结的左后延伸区），特别是后区，有较明显的下降特征和较长的传导时间，是房室慢径的解剖区节点。

图2

图中，蓝色箭头为房室结快径位置（表浅区），红色箭头为右后延伸（后区），紫色箭头为左后延伸（深部区）。

【AVNRT的机制和要素】

目前国际上公认，房室结双通路引起室上性心动过速的主要机制是折返兴奋。 折返机制的共同点是过早刺激可以诱发或终止心动过速。 心动过速突然且突然，因此呈阵发性。

虽然目前的折返循环还不清楚，但目前关于AVNRT的折返形式有几种，大致可以分为三种：慢速和快速（慢速路径前进，快速路径反向）、慢速（将区域向右下方延伸）和两者慢速路径延伸到左下区域形成折返），快慢型（快路径向前通过，慢路径向后通过）。

图3

该图显示了典型的慢-快 AVNRT 和慢速型 AVNRT 的可重入循环。 CS=冠状窦，FP=快径，SP=慢径，LCP=下共同通道，ICV=下腔静脉。

由于后两种类型的 AVNRT 并不常见，今天我们主要介绍第一种类型，即慢速型和快速型。

AVNRT的机制和要素：

1.房室结内有两条传导速度和不应期不同的通路，即快通路（传导速度快，不应期长）和慢通路（传导速度慢，不应期短）。

2.适时房性期前收缩。 当房性早搏恰好落在最后一次快径兴奋的有效不应期内阵发性室上性心动过扑，此时快径无法向下传递，只能沿着慢径向下传递。 一方面，冲动通过远端共同通道向下传递至心室； 另一方面，脉冲沿快路径传播回慢路径，反向激发心房形成回声。

3、慢路径可以快速逃离前一冲动的不应期。 此时，通过快路径返回的冲动将沿着慢路径传递并再次兴奋心室，引起折返。

图4

上图4A显示了AVNRT（慢-快型）形成的主要机制。 (1)在窦性心律下，可以看到，当兴奋传递到房室结时，是同时沿着快路径和慢路径传递的，因为快路径的传递速度快，所以当冲动传递到远端共同连接处，优先通过房室束刺激心室阵发性室上性心动过扑，产生不应期。 此时，通过慢速通路传导的脉冲在不应期内遇到快速通路（红色虚线），无法向下传输。 另一种情况是冲动经过快路延迟后，经过慢路的传导还没有到达远端，因此快路远端的冲动一方面会传导到心室，另一方面，它会减慢路径远端的速度，并会与来自上方的脉冲发生碰撞，从而在途中抵消它。 因此，在窦性综合症中，PR间期是正常的。 (2)当房性早搏恰好落在最后一次快路兴奋的有效不应期内，此时快路无法向下传递时，只能沿着慢路向下传递。 一方面，冲动通过远端共同通道向下传递至心室； 另一方面，脉冲沿快路径传播回慢路径，反向激发心房形成回声。 (3)慢路径可以快速逃离前一冲动的不应期。 此时，通过快路径返回的冲动将沿着慢路径传递并再次兴奋心室，引起折返。

图4B是AVNRT（慢-快行进）的示意图。 可见，累及房室结的阵发性房室结折返性心动过速（AVNRT）的折返回路主要由快路和慢路组成。 心房和心室不是折返回路的必要部分。

[电生理学相关方面]

AVNRT的典型心内电生理发作即慢-快房室结折返性心动过速的主要特征是“跳跃现象”。 这是因为随着前期刺激的推进，如果遇到快径的不应期，则将慢径改为下行传输，心内心电图表现为AH进行性延长。

【AVNRT射频消融术】

由于快径靠近希氏束，其消融很容易导致完全性AVB（房室传导阻滞）的发生，而慢径靠近冠状窦口，距离希氏束相对较远。 因此，慢径路的消融已成为目前的国际标准。 它被认为是根治AVNRT的理想方法，不仅减少了三度AVB的发生，而且就其对房室传导功能的影响而言也是一种合理的手术方式。

消融慢径一般位置主要在右心房前庭。 然后前庭是平滑肌边界，将右心房的修饰肌与三尖瓣分开。 如图5所示。

图5

前庭是AVNRT慢径的消融部位，快径是科赫三角顶点附近的肌肉区域。

图5左侧为右心切面，显示右心房（RA）处于右前斜位； 图5右侧是放大版，描述了通向致密房室结的常见快路径和慢路径（虚线部分）。 RA=右心房、RV=右心室、CS=冠状窦、TV=三尖瓣、RVOT=右心室流出道、RAA=右心耳、SCV=上腔静脉、ICV=下腔静脉、FO=卵圆窝、 EV=欧洲阀门，ER=欧洲山脊。

右前斜位（RAO）透视下，消融靶点位置低于希氏束与冠状窦口连线中点，大约在中下三分之一处。 此时，若双极心内膜电图显示断、宽、小A波和大V波并伴有A/V

图6

上图a和b分别是左前斜肌（LAO）和右前斜肌（RAO）的透视图像，显示了冠状窦标测电极导管（CS电极）、右心室电极（RV电极）和标测消融导管（ ABL）。 ），图c为模型图，虚线位置为His电极，可见消融导管位于CS端口与His连线中点下方。

由于慢径路位于心内膜，不需要高能量消融，降低了周围组织损伤和房室传导阻滞的风险。

参考：

1. 何善彦，恩斯特。 对于：一本书。

2.胡大一，马长胜。 射频消融图。 中国医学科技出版社。 1994年9月

3.H.WM。 2007年