小儿异位快速而规则的异位心律是怎么回事？（一）

阵发性室上性心动过速是一种阵发性快速而规律的异位心律。它的特点是突然发作和突然停止。发作时，患者感觉心跳得很快，好像要跳出来似的，非常难受。发作时心率为每分钟150-250次，持续数秒、数分钟或数小时，多则数日。有时当医生到达时，病人已经停止发作。心慌可能是唯一的表现，但如果有冠心病或其他心脏病史，心电图可出现头晕、乏力、呼吸困难、心绞痛、晕厥、心肌缺血等改变。在大多数情况下，AV 旁路的存在，

疾病概况

阵发性室上性心动过速是儿童最常见的异位性快速性心律失常。指在希氏束上方伴有异位激活的心动过速。主要是折返机制引起的，少数是自律性增强或平行心律。本病是对药物反应良好的儿科急症之一。如果不及时治疗，很容易导致心力衰竭。本病可发生于任何年龄阵发性室上性心动过扑，易反复发作，但以婴儿期首发多见。多见于无器质性心脏病。心动过速突然停止，轻者心慌、胸闷，重者可因血流动力学障碍而出现头晕甚至意识丧失。由于儿童心脏传导系统发育不成熟，生理机能不足和自主神经不稳定，儿童更容易发生心律失常。窦性心律失常 健康儿童心脏中的窦房结以规律的频率发出冲动。绝大多数窦性心律失常不需要治疗，与呼吸和迷走神经张力的变化有关。这种心跳速度的变化是随呼吸运动的周期性变化，屏气时心律失常消失。少数窦性心律失常与呼吸无关。频繁早搏可有自觉症状。大一点的孩子可能会抱怨心悸、心跳“消失”或心跳到达喉咙的感觉。年幼的儿童可能会出现疲劳、苍白和呼吸急促。

早搏一般分为：“良性”（功能性、生理性）早搏，无器质性心脏改变，多无症状，可称为无症状性早搏。消失。另一种是病理性早搏。阵发性室上性心动过速是阵发性室上性心动过速的一种。立即采取刺激迷走神经使心跳减慢的措施，如用筷子刺激喉咙的悬雍垂（“小舌头”）或让孩子深呼吸并屏住，然后用力呼气；可以应用冰袋敷面膜的方法。

病原学

可在先天性心脏病、预激综合征、心肌炎、心内膜弹力纤维增生等疾病的基础上发生，但大多数患儿无器质性心脏病。感染是一个常见的原因，但疲劳、精神压力、换气过度、心脏手术术后和心导管插入术也可诱发感染。

发病

1.可重入SVT可分为以下几种：

(1)房室结折返性心动过速(AVNRT)是房室结内有两条或多条传导通路引起的折返引起的心动过速。

(2)房室折返性心动过速(，AVRT)是由于房室间除正常传导通路外还存在侧通道()，从而形成折返。根据侧通道的不同，该类型还可以分为以下几种类型：

①典型的预激综合征（Wolff---PW综合征）是由位于房室沟的肯特束累及折返环引起的心动过速。90%由房室结正向传导，旁路反向传导，10%反向反向传导，呈宽QRS波；

②隐匿性预激综合征(on)：指房室旁路只有逆行功能而无前向功能；

③短PR综合征：由涉及窦房结旁路和房室束远端即James束的折返环引起的心动过速。由于窦房结的激动越过房室结下端与房室束相连，故PR间期短；

④非典型预激综合征：折返环累及房室结或房室束与心室引起的心动过速。但近年电生理研究发现右心房侧壁与右束支之间有旁路，称为心房束支，亦属此型；

⑤持续性交界性心动过速（dia，PJRT）：是近年发现在室间隔右后部和靠近冠状动脉的心房下部附近有隐匿的逆行传导递减的旁路引起的心动过速窦。多为正向折返，在侧支通道兴奋很慢，RP间期明显延长。它也被称为长 RP 心动过速。

(3)窦房结折返性心动过速(SNRT) 在窦房结或窦房结与心房交界处兴奋形成心动过速。它在儿童中非常罕见，发作类似于窦性心动过速但具有突然发作的特征。应用β受体阻滞剂对终止癫痫发作非常有效。

(4)房内折返性心动过速(IART)：房内传导束或心房肌的纵向功能分为两条通路，形成房内折返通路。异位P波易见，频率110-170次/分。

2.自主神经性高血压性室上性心动过速可分为以下类型：

(1)房性异位心动过速(rdia，AET)：由心房潜在异位节律点的自动性增高所致；

(2)交界性异位心动过速(JET)：房室交界区异位起搏点的自律性增加，频率超过交界区本身的固有频率；

(3)非阵发性房室结膜性心动过速：由结膜区起搏器自律性增高所致，又称结膜性自动性心动过速，较为少见。

3.并发室上性心动过速：心脏内有一个异位节律点与主导节律点并存。当传出传导阻滞消失，其固有频率高于主导节律点的频率时，异位搏动可继续发展为平行心动过速。

4.其他类型的室上性心动过速：

(1)慢性房性心动过速：房性心动过速的机制是在心房内折返，也可能是房性异位灶，少见；

(2)房性节律紊乱：又称多灶性房性心动过速()，发病机制可能是心房内多个异位节律点自律性增强，或由于心房肌生理或病理不应期兴奋不平衡造成心房微折返。很少见；

(3)阵发性室上性心动过速：指连续3次以上或持续20秒以上的短暂阵发性早搏。其发病机制与早搏相同，按起因不同可分为房性和交接性。

临床表现 1.阵发性室上性心动过速常见于无器质性心脏病患者，也可见于风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、冠心病、高血压、甲亢、心肌病及预激综合征征。阵发性室上性心动过速伴房室传导阻滞多见于洋地黄过量、肺源性缺氧和低钾血症。

2.发作具有突然发作和突然终止的特点。心率通常为160-250次/分钟。室上性患者的心律是绝对规则的，而室性患者的心律可能有轻微的不规则性。后者通常有效。

3、多有心悸、胸闷、气短、乏力、胸痛等，长期坚持者可出现休克、心力衰竭。冠心病可导致心绞痛、心肌梗塞。扭转型室性心动过速常呈短时间反复发作，可引起反复晕厥或抽搐。

症状和体征

患儿常突然烦躁，面色灰白，皮肤湿冷，呼吸急促，脉搏微弱，常伴干咳，有时伴有呕吐。大一点的孩子可能会抱怨心悸、心前区不适和头晕。发作时心率突然增加在160-300次/分之间，一次发作可持续数秒至数天。当发作停止时，心率突然减慢并恢复正常。此外，听诊时第一心音强度完全一致，发作时心率相对固定、规律，是本病的特点。持续超过 24 小时的发作很容易导致心力衰竭。

诊断测试

(一)病史及症状

症状突然发作，可由运动或情绪激动诱发，常有反复发作史。病史询问既往是否做过心电图，结果如何，非发作期的心电图表现，是否使用过维拉帕米、西地兰等药物，疗效如何。

（二）体格检查结果

发作时心率多为160～240次/分，快而规律，心音强，无心脏杂音，血压正常或稍低。

(3)X线检查

取决于原有器质性心脏病和心力衰竭的存在。透视下心跳减弱。

辅助检查

心电图可明确诊断。QRS 波呈室上性，快速而整齐。房室折返患者（包括显性和隐性预激综合征）常在QRS波后见到逆行P'波，而房室结折返性室上性心动过速在QRS波后无P'波，而心动过速的QRS波后无P'波预激综合征预传或室上性心动过速伴有束支传导阻滞时，宽而变形。大多数患者食管起搏可诱发室上性心动过速，可明确诊断，并可初步分类。

鉴别诊断

1、窦性心动过速：一般心率很少超过150次/分，受呼吸运动和体位的影响。在心电图上可以看到窦性 P 波的出现，以帮助识别它。

2.心房扑动和心房颤动：心电图有助于鉴别。

3.阵发性室性心动过速：

(1)连续快速室性早搏3次以上，QRS波群异常时间≥0.12秒，频率规则或轻度不规则

规则;

(2)窦性P波与QRS无关，房室分离P波频率较慢，埋于QRS波群中，不易发现；

(3)有时可见心室夺获和心室融合波，心室夺获QRS波形态接近正常，偶见1：1心室房逆行传导。传导阻滞，压迫颈动脉窦，心率无变化。常见于冠心病，尤其是急性心肌梗死等有器质性损害的心脏病患者。心电图可有室性心动过速的特征性改变，有助于鉴别。

4.阵发性房性心动过速：

(1)持续3次以上快速规律心跳的异常P波形态；

(2)PR间期>0.12s；

(3)QRS波群形态与窦性相同；

(4)心率每分钟160-220次；

(5)有时P波与前一次心搏的T波重叠，难以识别，可能伴有1、2度房室传导阻滞

5.阵发性交界性心动过速：

(1)连续3次或3次以上房室交界早搏，频率160-250次/分，节律规则；

(2)P`波和QRS波群的形态具有上述房室交界处早搏的特征。P` 波可以位于 QRS 波群的前部、中部或后部。落后。房室分离可同时发生，也可不同时发生。

治疗与预防

1.兴奋迷走神经终止

对于无器质性心脏病和明显心力衰竭者，可用此法先刺激咽部，用压舌板或手指刺激患儿咽部引起恶心、呕吐，深呼吸后屏气. 如果没有时间，试试颈动脉窦压迫和潜水反射

2.当上述方法无效或立即有效但很快又复发时，可考虑以下药物治疗。

(一)洋地黄类药物

适用于病情严重，发作持续24小时以上，有心力衰竭表现者。本药禁用于室性心动过速或洋地黄中毒引起的室上性心动过速。低钾血症、心肌炎、室上性心动过速伴房室传导阻滞或肾功能受损的患者慎用。

(2)β受体阻滞剂可用安心静注试用，严重房室传导阻滞、哮喘、心力衰竭者禁用。

(3)维拉帕米

本药为选择性钙离子拮抗剂，可抑制钙离子进入细胞，疗效显着。不良反应为血压下降，可加重房室传导阻滞。

3.本药通过升压刺激迷走神经。更适用于伴有低血压的阵发性室上性心动过速患者。因增加心脏后负荷，应慎用。

4.电疗

对于个别药物疗效不佳者，除洋地黄中毒外，可考虑直流点同步电击复律。如果可能，可以使用经食管心房起搏或经静脉右心房起搏来终止室上性速度。

5.射频消融（n）药物治疗无效，发作频繁，逆行房室折返型可考虑采用此法。

6.无血流动力学障碍者可选择刺激迷走神经或静脉给药终止室上性心动过速。刺激迷走神经的方法包括：

(1)刺激悬雍垂引起恶心、呕吐；

(2)深吸一口气，然后屏住呼吸(方法)。没有专业指导，不建议进行颈动脉窦按摩和眼球压迫。无心力衰竭患者首选维拉帕米5mg，稀释后缓慢静置给药。如果无效，可以添加。1小时后加0.2mg，24小时内总量不得超过1.2mg。快速静推ATP 20mg可终止室上性心动过速，但老年及病窦综合征禁用。静注心律失常75mg或胺碘酮150mg也可终止室上性心动过速发作。药物不能终止发作者可选择经食管快速心房起搏。当血流动力学紊乱或上述方法无效时，可采用同步直流电复律。能量以100-200焦耳为宜，但禁用洋地黄中毒或低钾血症。经导管射频消融可有效治愈阵发性室上性心动过速。

阵发性室上性心动过速需要药物治疗吗？

阵发性室上性心动过速通常不需要药物治疗，但发生时需要用一些药物终止。对于频繁发作的，选择射频消融治疗。

对于年幼的孩子，由于血管太细，无法进行射频消融，只能通过药物来终止发作。不建议 5 岁以下的儿童进行射频消融。

阵发性室上性心动过速射频消融手术费用

一般来说，普通阵发性室上性心动过速是在X线透视下进行消融，我们称之为二维技术。其他医院的费用在三万到四万之间。咸阳市中心医院心内科对经济困难患者实行大幅优惠减免，总治疗费用可控制在18000元以内。

阵发性室上性心动过速射频消融术住院时间

病人多久可以出院？这个比较简单。对于单纯的心律失常，从入院到出院大约需要3-5天。入院次日手术，术后1日出院。其实可以更快，出国手术当天就可以出院。

并发症

室性阵发性心动过速可表现为呼吸困难、心绞痛、低血压、少尿和昏厥。发作持续超过 48 小时可导致心力衰竭或心源性休克。手术治疗的一些并发症也可能发生：

1.术中并发症

(1)术中可能发生房室传导阻滞(AVB)，轻度如Ⅰ级房室传导阻滞不影响生活质量。严重的如果达到III级AVB就需要治疗，比如安装永久性起搏器，但也有不经特殊治疗自行恢复的情况。

(2)心房颤动：可以尝试用直流电转换。

2、术后并发症：

(1)Ⅲ级AVB可用地塞米松、硫酸特布他林治疗，或安装永久起搏器。

(2)心包填塞：术中应考虑术后心包填塞累及三尖瓣附近的冠状窦，或冠状窦畸形(如血管瘤等)，故操作时要轻柔、准确，术后应监测血压、心电图，如有血压下降阵发性室上性心动过扑，立即查明原因，床旁彩色多普勒辅助诊断，如有压塞，立即行心包穿刺、引流、补液。同时。

3. 其他并发症[1]

1.心源性猝死

2.奥斯汀综合症

3.心动过速型心肌病

4.心力衰竭、室性心动过速

预防

一、诱发因素的预防

常见原因：暴饮暴食、消化不良、感冒发烧、食盐摄入过多、血钾低镁等。可结合以往发病的实际情况，总结经验，避免可能的诱因，更方便、安全比简单的药物更有效。

2.情绪稳定

保持平和稳定的心情，放松心情，不要过度紧张。避免过度高兴、过度悲伤或过度愤怒。不要看刺激的电视、足球比赛等。

3.自我监控

有些心律失常常有先兆症状。如果及时发现并采取措施，可以减少甚至避免心律失常的复发。一些患者针对自己的心律失常治疗想出了一套自我控制的方法，当心律失常发生时，可以利用以往的经验来控制心律失常。

4.定期体检

查看相关项目，合理调整用药。心电图、电解质、肝功能等，因为抗心律失常药物会影响电解质和脏器功能。服药后应定期复诊，观察药效，调整药物剂量。

五、合理安排休息

心律失常患者应保证充足的睡眠。饭后不宜立即上床睡觉。睡姿应为右侧卧，双腿弯曲。

6、注意合理饮食

饮食宜清淡有营养。烹调时使用植物油，以减少胆固醇的摄入。多吃新鲜水果和蔬菜。适量进食，不要暴饮暴食。

7、注意适度运动

心律失常患者不宜剧烈运动。如果出现胸闷、胸痛、气短、咳嗽、乏力等不适，应立即停止运动。

预防常识：

虽然阵发性室上性心动过速在无结构性心脏病的患者中更为常见，但也可见于有结构性心脏病的患者。因此，出现过心动过速者，首先要注意查明原因，及时排除。原因。同时，长期心动过速者可引起低血压、休克和心力衰竭。因此，不应掉以轻心。发作时立即停止各种活动，躺下，可自己或他人轻轻按压眼球，深呼吸后屏住呼吸，然后用力呼气，可连续做数次，或直接刺激咽后壁诱发恶心反射，尽快到附近医院就诊，发作频繁者必须住院进行系统诊治。由于药物只能终止或减少发作、防止复发，而不能根治，射频消融是目前治疗预激综合征和房室结折返所致室上性心动过速最有效、最彻底的方法。